Современная диагностика рассеянного склероза

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов и преимущественным поражением лиц молодого возраста.

Выделение заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (Charcot), который обратил внимание на возникновение заболевания в молодом возрасте, ремиттирующий характер его течения и многоочаговость (рассеянность) поражения головного и спинного мозга в форме мелких островков глиоза (бляшек). В 1868 г. он описал известную «триаду» симптомов: нистагм, интенционный тремор, скандированная речь (триада Шарко). В 1936 г. австрийский невропатолог О. Марбург (O. Marburg) предложил дополнить триаду Шарко такими симптомами, как отсутствие или вялость рефлексов и побледнение височных половин сосков зрительных нервов, а вместо скандированной речи ввел другой симптом — спастический парез (мышечная слабость) ног (пентада Марбурга). В 1976 г. Д. А. Марков расширил и эти критерии (секстада Д. А. Маркова — зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, немотивированным колебаниями зрения, вестибулопатии, непостоянные глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Описанные симптомы остаются основополагающими в клинической диагностике РС на современном этапе. Первые клинические критерии достоверного диагноза «рассеянный склероз» (G. Schumacher et al., 1965) основывались на клинических признаках, подтверждающих рассеивание в пространстве и во времени. Предложенные в 1983 году критерии C. Роser et al. позволяли подтверждать диагноз с использованием параклинических методов исследования — выявления олигоклональных групп IgG в cпинномозговой жидкости и исследования вызванных потенциалов мозга, позволяющих обнаруживать субклинические очаги. Нейровизуализационные методики на тот момент только появились и поэтому не занимали должного места в диагностике РС. Магнитно-резонансная томография впервые была применена у пациентов с РС I. Young et al. в 1981 г. В 1988 г. применение контрастного вещества на основе гадолиния позволило выявлять активные очаги, соответствующие клиническому обострению. В последующем МРТ стало широко использоваться в диагностике РС. Были разработаны первые МРТ-критерии РС.

Рассеянный склероз — довольно распространённое заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом, в России — более 200 тыс. В ряде регионов России заболеваемость рассеянным склерозом довольно высокая и находится в пределах 20 — 40 случаев на 100 тыс. населения. В крупных промышленных районах и городах она выше.

Рассеянный склероз обычно возникает в возрасте около тридцати лет, но может встречаться и у детей. Как многие аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз чаще встречается у женщин и начинается у них в среднем на 1-2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания. У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков. После 50-летнего возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое.

Распространение рассеянного склерозаРаспространение рассеянного склероза зависит от географической широты. До недавнего времени было принято выделять три зоны, различающиеся по степени заболеваемости рассеянным склерозом (G. Kurtzke, 1964, 1980, 1993):

  1. Зона высокого риска — 30 и более случаев на 100 тыс. населения, сюда относятся регионы, расположенные севернее 30-й параллели на всех континентах;
  2. Зона среднего риска — от 5 до 29 случаев на 100 тыс. населения;
  3. Зона низкого риска — менее 5 случаев на 100 тыс. населения.

Риск развития рассеянного склероза связан не только с местом проживания, но и принадлежностью к определённой расе, этнической группе. В большей степени болезнь распространена среди людей европеоидной расы. Рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае: от 2 до 6 случаев на 100 тыс. населения.

В последние годы наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом как за счёт истинного роста заболеваемости, так и за счёт повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространённости рассеянного склероза, сглаживаются границы зон высокого, среднего и низкого риска, oднако, «градиент широты» (распространение заболевания увеличивается с юга на север) в целом сохраняется. По некоторым данным встречаются существенные различия эпидемиологических показателей в близко расположенных регионах или в пределах одного региона.

Патоморфология

Гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) здоровых людей непроницаем для клеток крови, в том числе иммунных клеток. У больных рассеянным склерозом проницаемость ГЭБ увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфоцитов в паренхиму мозга, повышение уровня провоспалительных цитокинов — g-интерферона, ФНО-a, ИЛ-1 и других; активируются В-лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела, и таким образом формируется очаг воспалительной демиелинизации. Так появляется очаг хронической воспалительной демиелинизации — бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне. В зависимости от степени зрелости и времени возникновения, у одного и того же больного можно выделить несколько типов бляшек: острые (активные новые очаги демиелинизации), старые (хронические, неактивные очаги) и старые хронические очаги с признаками активации, как правило, по периферии бляшки (W. Maethews и соавт., 1991), что можно расценить как продолжение роста бляшки. Некоторые авторы выделяют так называемые тени бляшек — зоны патологического утончения миелина. Предполагается, что это участки, где происходит ремиелинизация (H. Lassmann и соавт., 1991–1994).

Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе направлены исключительно против белков миелина, поэтому в белом веществе головного и спинного мозга поражается миелиновая оболочка проводников нервной системы, чаще в перивентрикулярном пространстве больших полушарий, стволе мозга, мозжечке, хиазме зрительных нервов (О. А. Хондкариан и соавт., 1987).

При длительно текущем рассеянном склерозе и выраженном разрушении миелина может происходить вторичная дегенерация осевых цилиндров нервных волокон, в последующем — нервных клеток и олигодендроцитов. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга. Степень потери нервных волокон на ранних стадиях рассеянного склероза — 10 — 20 %, может возрасти до 80 % при длительном течении заболевания (H. Lassmann и соавт., 1994). Острое развитие симптомов в начале воспалительной демиелинизации связано с отёком и нарушением проведения импульса по волокну. Эти изменения имеют обратимый характер. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает разрушение миелина. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов (D.Miller и соавт., 1989, 1991; D.Miller и W.McDonald, 1994; I.McDonald, 1995).

Атипичные варианты течения РС

Оптический вариант— ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, как правило его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвет), скотомы.

Стволовой вариант имеет особенно неблагоприятное течение. Проявляется головокружением, шаткостью, дрожательным гиперкинезом. Могут быть альтернирующие синдромы, быстро меняющие свою структуру, при которых наиболее часто на одной из сторон страдают глазодвигательные нервы, на другой преобладает пирамидная симптоматика.

Корковый вариант протекает с эпиприпадками Джексоновского типа с клоническими судорогами.

Мозжечковый (гиперкинетический) вариант чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже — как чисто церебеллярная. Возникают интенционное дрожание в верхних и нижних конечностях, горизонтальный, редко вертикальный крупноразмашистый нистагм, скандированная речь (триада Шарко); статическая и динамическая атаксия; расстройства почерка (макрография).

Псевдотуморозный вариант сопровождается головной болью, часто напоминая гипертензионную, сопровождаясь тошнотой и рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Степень его выраженности меняется с появлением побледнения височных половин зрительного нерва. Наряду с застоем, может выявляться концентрическое сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, свидетельствующие о наличии ретробульбарного неврита. Головные боли обычно совпадают с острыми проявлениями РС и проходят по мере развития заболевания

Гемиплегический вариант, при котором на первый план выступает гемиплегия, что настораживает в отношении опухолевого процесса или ОНМК. Степень выраженности гемипареза изменяется, имея тенденцию к ремиттирующему течению. У этих больных выявляются другие уровни поражения НС (преходящая слабость в конечностях, противоположных гемиплегии, диплопия, тазовые расстройства).

Полиомиелитический вариант — амиотрофии сочетаются с понижением проприоцептивных рефлексов.

БАС-подобный вариант — амиотрофии сочетаются с повышением проприоцептивных рефлексов.

Психотический вариант — вариант, при котором преобладают психопатологические симптомы.

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов (стадий) заболевания.

Стадии PC

Дебют РС — это впервые возникшие проявления заболевания.

Обострение (экзацербация) — появление нового симптома или группы симптомов, усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики после стабилизации или улучшения состояния на протяжении месяца и более. Длительность обострения — от 24-х часов до 8-ми недель, в этот период ни один из симптомов не регрессирует.

Ремиссия — уменьшение выраженности или отчетливое исчезновение симптомов длительностью не менее суток. При длительности ремиссии более месяца она расценивается как стойкая.

Хроническое прогрессирование — нарастание тяжести симптомов на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения.

Стабилизация — отсутствие обострений, ремиссий и хронического прогрессирования на протяжении хотя бы одного месяца.

«Псевдообострение» (декомпенсация) — короткое ухудшение состояния с усилением имевшихся ранее симптомов заболевания на фоне перенесенной ОРВИ с повышением температуры тела, после стресса, однако появившаяся неврологическая симптоматика быстро регрессирует либо реально не изменяет тяжесть состояния больного. В этих случаях ухудшение состояния больного не связано с образованием новых очагов или увеличением объема уже имеющихся. Этот феномен, скорее, можно объяснить преходящим блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну, вызванному временным изменением гомеостаза.

Типы течения рассеянного склероза

Ремиттирующий РС: у большинства (около 85% процентов), пациентов первоначально диагностируется именно ремиттирующий РС. Этот тип рассеянного склероза характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий (период полного или частичного восстановления). Длительность ремиссий при таком типе течения заболевания может составлять несколько месяцев или лет.

Вторично-прогрессирующий РС: примерно 50% пациентов с диагнозом реммитирующий РС в течение примерно 10 лет развивается вторично-прогрессирующий РС и симптоматика начинает неуклонно ухудшаться. Однако сразу замечу, данная статистика приводится без учета применения иммуномодулирюущей терапии, терапии моноклональными антителами. Результаты клинических исследований, опыт практикующих специалистов позволяют ожидать, что процент людей, у которых ремиттирующий рассеянный склероз переходит во вторично-прогрессирующий тип РС, будет неуклонно снижаться.

Первично-прогрессирующий РС: примерно 15 % пациентов ставится диагноз «первично-прогрессирующий РС» — это тип течения заболевания при котором нет рецидивов и ремиссий, а симптоматика неуклонно прогрессирует.

Прогрессирующе-рецидивирующий РС: только у 6-10% пациентов диагностируется этот тип течения РС. Как и при первично-прогрессирующем РС болезнь неуклонно прогрессирует, однако на фоне прогрессирования симптоматики отмечаются острые рецидивы.

Также выделяют течение РС:

Доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации через 15 лет от начала заболевания — 20% случаев;

Злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.

Особо выделяют варианты РС:

Оптикомиелит Девика (азиатский вариант) — преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга;

Лейкоэнцефалит Шильдера — демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов.


Возраст начала РС у детей составляет 4-14 лет. Преобладают моносимптомное начало, ремиттирующее течение с частыми обострениями и относительно хорошим восстановлением функций во время ремиссий. Чаще всего первыми проявлениями являются преходящая слабость в ноге или руке, реже в обеих ногах, которая проходит после отдыха без лечения, онемение в конечностях, которое незаметно исчезает. Особого внимания заслуживает поражение отдельных черепных нервов у детей и подростков, которые детскими неврологами оцениваются как самостоятельные заболевания: ретробульбарный неврит, невропатия лицевого нерва, глазная форма миастении.

Диагностика РС

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм: клиническая картина, выявление неврологического поражения, офтальмологическое обследование, МРТ головного мозга, спинного мозга, исследование вызванных потенциалов мозга, наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация «в месте» доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

Заболевания, требующие дифференциального диагноза с РС

Группа заболеваний и/или нозологическая форма Возможно сходство с PC по параметрам
клиническим МРТ ЦСЖ
Васкулиты
Синдром Шегрена + + +
Узелковый периартериит + + +
Системная красная волчанка + + +
Гранулематоз Вегенера +
Гигантоклеточный артериит +
Другие сосудистые заболевания
Протромботические состояния + +
Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (Бинсвангера) +
CADASIL + +
Мигрень +
Воспалительные заболевания
Острый диссеминированный энцефаломиелит + + +
Саркоидоз + + +
Болезнь Бехчета + + +
Паранеопластические синдромы + +
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия +
Острая воспалительная полиневропатия (Гийена-Барре) +
Инфекции
Вирусные энцефалиты + + +
Нейроборрелиоз + + +
Инфекция HTLV-I + + +
СПИД + +
Нейросифилис + +
Подострый склерозирующий панэнцефалит + +
Прогрессирующий краснушный энцефалит +
Хронические грибковые менингиты +
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия +
Туберкулез +
Гередитарные заболевания
Адренолейкодистрофия + + +
Зрительная атрофия Лебера + + +
Спиноцеребеллярные дегенерации + +
Митохондриальные энцефалопатии + +
Лейкодистрофии +
Другие заболевания
Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В12) +
Мальформация Арнольда-Киари +
Экстра- и интрамедуллярные компрессионные поражения спинного мозга +
Опухоли головного мозга +
Множественные метастазы в головной мозг + +

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC: сужение поля и остроты зрения, нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость, нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях), дисфункция мочевого пузыря, снижение силы мышц, синдром хронической усталости.

Клинические проявления РС

Симптомы поражения пирамидного пути, наиболее частое поражение при РС (85-97%)

В зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы, наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее. Клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом — это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути. Центральные парезы и параличи сопровождаются изменениями мышечного тонуса — как спастикой, так и гипотонией, дистонией. Одной из проблем для больных РС представляется повышение тонуса по спастическому типу. Как правило, оно наблюдается у больных с нижними парапарезами. Поражение боковых и задних столбов вначале заболевания проявляется комплексом флексорных и экстензорных стопных и кистевых патологических рефлексов, феноменом складного ножа и неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем при дегенерации петли гамма-нейронов развивается интенсивная спастика мышц, симптомы спинального автоматизма, появляются постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу. По мере захвата поперечника мозга усиливаются амиотрофии, а при вовлечении в процесс вегетативных волокон и центров появляются трофические расстройства в виде пролежней и декубитальных язв.

Симптомы поражения мозжечка (62-87%)

Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить. От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией, делающих затруднительным или невозможным целенаправленные движения. Скандирование речи и грубый аксиальный тремор резко ограничивают речевое общение с окружающими и самостоятельный прием пищи.

Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов (36-81%)

Очаги демиелинизации зачастую образуются во внутримозговых частях нервов, поэтому могут отмечаться симптомы как центрального, так и периферического поражения двигательных черепных нервов, чаще III, V, VI, VII пары нервов. Наиболее частым клиническим симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые вызывают двоение. От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону за молоточком врача до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях — до невозможности глотать и говорить. Характерен для РС синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка. Типичны для РС дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи. Типичным поражением верхних отделов ствола мозга является вертикальный нистагм. Часто при РС наблюдается горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, односторонний нистагм. Характерен симптом дискоординированного движения глазных яблок, недоведение глазных яблок в стороны, межъядерный офтальмопарез, иногда наблюдается легкий птоз. Редко встречаются изменения зрачковых реакций. Одним из основных проявлений РС является нистагм как следствие поражения верхних отделов ствола.

Симптомы нарушения чувствительности (56-92%)

Один из наиболее частых симптомов РС — изменение глубокой и поверхностной чувствительности. Чаще на ранних стадиях отмечается небольшое расстройство болевой чувствительности, дизестезия в дистальных отделах конечностей. Ощущение ватных ног. Широкий диапазон проявлений от жалоб на онемение щеки, голени, пальцев ног или объективного снижения вибрационного чувства от лодыжек до реберных дуг, до пароксизмальной тригеминальной невралгии, проприоцептивной атаксии, хронической дизестезии конечностей, ночных крампи синдрома Экбойма и мышечно-скелетных болей. Характерен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы. Особенностью нарушений чувствительности является то, что больные не могут четко их описать и часто предъявляют жалобы на онемение и жжение в конечностях.

Симптомы зрительных нарушений (36-52%)

Снижение остроты зрения, изменение полей зрения, часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания. При офтальмологическом исследовании выявляются центральные скотомы, сужение полей зрения, преходящее снижение остроты зрения. Большинство исследователей считают, что у 80% больных ретробульбарный неврит или оптический неврит может быть первым, а иногда и единственным проявлением РС, при этом в 13% случаев возникает уже на фоне общей клиники РС.

Симптомы нарушения функции тазовых органов (26-53%)

Это один из первых и наиболее часто встречающихся симптомов при РС. Наиболее рано проявляются нарушения мочеиспускания по центральному типу, могут быть как учащения, так и задержка мочи, а также императивные позывы. На более поздних стадиях это, как правило, недержание мочи. У мужчин может быть снижение потенции, связанное с повреждением спинного мозга очагом демиелинизации. Постоянным сопровождением спинального синдрома являются тазовые расстройства от легких императивных позывов к мочеиспусканию, запоров и задержек мочи до необходимости катетеризации мочевого пузыря и специальных приемов эвакуации кала. В финальных стадиях развивается недержание мочи и кала.

Нейропсихологические симптомы (65-95%)

Неврозоподобные астенические и обсесcивно-фобические синдромы, нарушение памяти, остроты мышления и всевозможные нарушения эмоционального характера, депрессия с состояниями апатии и тревоги, эйфорическая деменция, у женщин истерические реакции.

Электрофизиологические исследования

Поскольку деятельность нервной системы связана с электрическими процессами, с возникновением потенциалов действия, при диагностике патологических процессов, используются исследования функционального состояния нервов и мышц, основанные на определении их реакции на электрическое раздражение. Самым старым и простым исследованием является электроэнцефалография (ЭЭГ). Для диагностики рассеянного склероза этот метод малоэффективен, так как он позволяет выявлять только нехарактерные изменения общего характера. Так называемые вызванные потенциалы позволяют получить представление о процессах, происходящих на определенных нервных путях. Эти методы применяются для обследования больных рассеянным склерозом для того, чтобы определить, какие функциональные нарушения вызывают бляшки на определенных нервных путях. Однако эти методы не позволяют доказать наличие воспаления и отличить рассеянный склероз от других болезней (например, при сосудистой патологии). Главное преимущество вызванных потенциалов — высочайшая чувствительность в определении электрофизиологических изменений в белом веществе (очагов), которые не сопровождаются неврологическими симптомами.

Вызванные зрительные потенциалы

Метод вызванных потенциалов может укрепить подозрения на рассеянный склероз, но не доказать этот диагноз. Существуют зрительные, слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы. При измерении вызванных зрительных потенциалов электрод укрепляется на коже головы больного над зрительным центром головного мозга. На зрительные нервы воздействуют раздражением такого рода: больной смотрит на изображенную на экране шахматную доску, белые и черные клетки которой то и дело быстро меняются местами. При этом фиксируется период времени между зрительным раздражением и регистрацией электрического импульса электродом (латентность колебаний вызванного потенциала коры головного мозга) отдельно для каждого глаза. Если проводящая способность зрительного нерва нарушена из-за наличия бляшки, зрительное раздражение достигает зрительной коры головного мозга позднее. Почти у 3/4 больных рассеянным склерозом при измерении вызванных зрительных потенциалов обнаруживаются патологические нарушения, при этом в 1/3 случаев оно является односторонним, а в 1/3 случаев наблюдается двустороннее повреждение зрительного нерва. Почти у 15% больных рассеянным склерозом, у которых во время первого обострения болезни возникают не неврит зрительного нерва, а другие функциональные нарушения неврологического характера, могут быть зарегистрированы изменения при измерении вызванных зрительных потенциалов. В этих случаях исследование уже на ранней стадии выявляет дополнительный очаг поражения, не обнаруженный при клинических обследованиях, и этим подтверждается многоочаговость поражения, что играет важную роль для ранней диагностики рассеянного склероза.

Слуховые вызванные потенциалы

При регистрации слуховых вызванных потенциалов обнаруживаются бляшки в стволе мозга. Во время этого исследования измеряется период времени между слуховым раздражением и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный над виском. Это исследование не отличается такой точностью, которая характерна для вызванных зрительных потенциалов, так как изменение слуховых вызванных потенциалов обнаруживается только у половины больных.

Соматосенсорные вызванные потенциалы

При регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов измеряется период времени между раздражением нервных окончаний рук или ног и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный на темени. При помощи этого исследования регистрируется проводящая способность нервных путей, ответственных за восприятие различного рода раздражений.

Электроокулография

Другие электрофизиологические методы, сходные с измерением вызванных потенциалов, к которым относятся электроокулография и стабилография, выявляют поражения ствола мозга и мозжечка. В ходе электроокулографии измеряются потенциалы покоя между передним и задним отделами глазного яблока. Метод стабилографии применяют для исследования равновесия.

Корковая магнитная стимуляция

В ходе этого исследования определяется проводящая способность нервных путей центральной нервной системы, ответственных за выполнение двигательных актов. На нервные пути в области темени шейного отдела позвоночника воздействуют раздражением в виде краткого электромагнитного импульса, не причиняющего боль. При этом замеряется период времени с момента поступления раздражения до быстрого подергивания кистями рук и стопами ног, на суставы которых крепятся электроды. Этот метод позволяет определить, находятся ли очаги повреждения в головном или спинном мозге. У большинства больных рассеянным склерозом уже во время первого обострения обнаруживаются патологические нарушения.

Лабораторная диагностика PC

Анализ спинномозговой жидкости считается положительным при выявлении нарушений, определяемых по одному из следующих результатов: наличие олигоклональных IgG-связей, которые отличаются от таких связей в сыворотке, повышенный индекс IgG.


Показатели ЦСЖ, используемые для диагностики РС
Показатель Чувствительность, % Специфичность, %
Индекс IgG 70 80
Олигоклональные полосы IgG 85-95 85-95
Содержание СЛЦ-к 97 87
Индекс СЛЦ-к 97 98

Данные показатели отражают характерные для PC сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа, а именно: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы. Два показателя (индекс IgG и олигоклонапьные полосы IgG) входят в международные критерии. Первый из них отражает количественные изменения в синтезе IgG. Он рассчитывается по формуле lgGцсж/lgGсыв: альбуминцсж /альбумисыв — и учитывает дисфункцию гемато-энцефалического барьера при PC. Олигоклональные полосы отражают главным образом качественные изменения синтеза IgG, так как у здоровых людей иммуноглобулины в ЦСЖ поликлональны. Индекс IgG уступает по информативности олигоклональным полосам, и в последнее время используется реже. Показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа (СЛЦ-к) признан по оценке международных экспертов как один из наиболее информативных.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги «разного возраста», а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC — 85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга — желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий: должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC, должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

Первые МРТ-критерии РС были разработаны D. Paty и F. Fazekas. Но в 2001 году международная экспертная группа разработала новые критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне в июле 2000 г. при поддержке Национального общества рассеянного склероза (США) и Международной федерации обществ РС с целью пересмотра и внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. МРТ была отведена ведущая роль для подтверждения рассеивания в пространстве и во времени. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС — «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск рассеянного склероза достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) и «не РС». Предлагаемые данные явились результатом десятилетнего труда экспертной группы. Критерии получили название «критерии Мак-Дональда» по имени одного из авторов — ученого-невролога. В последующем, по мере совершенствования нейровизуализационных методик и сбора новых клинических данных, предложенные критерии были пересмотрены в 2005 году. Последнее уточнение критериев Мак-Дональда опубликовано в 2011 году .

Наиболее типично перивентрикулярное расположение очагов, в основном окружающих рога боковых желудочков. Белое вещество ствола вокруг водопровода и дно IV-го желудочка поражаются довольно часто. В основном бляшки РС располагаются в белом веществе, но некоторые очаги могут находится и в сером. Бляшки проходят острую, подострую и глиозную трансформации фазы. Очаги могут иметь различные сигналы по Т1 и соответствовать различным стадиям прогрессирования болезни (стадиям трансформации). В спинном мозге очаги обычно имеют овальную форму с продольной ориентацией вдоль его длинника. Гидроцефалия встречается в 5-10% случаев при длительно текущем заболевании. Очаги РС часто находятся в перивентрикулярном белом веществе, внутренних капсулах, мозолистом теле, мосту, ножках среднего мозга и мозжечка (ориентированы перпендикулярно боковым желудочкам — симптом «пальцев Доусона»). Мозолистое тело — наиболее подверженная демиелинизации структура (93% выявления очагов высокой интенсивности сигнала в нижних отделах мозолистого тела — коллозосептальная область).


Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации
Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации.

Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона») Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»)
Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»). Бляшки при РС могут накаливать контрастное вещество, отражая преходящие нарушения ГЭБ. Для РС характерно одновременное выявление как усиливающихся, так и не усиливающихся очагов после внутривенного контрастирования. Характерно несколько типов контрастирования «бляшек»: диффузное, кольцевидное, в виде «полукольца» и «полумесяца».

Рассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиления Рассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиления
Рассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиления.

Цереброспинальная форма РС Цереброспинальная форма РС
Цереброспинальная форма РС. Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями — сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др., кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом.

Диагностические МРТ-критерии РС

Автор, год Критерии
Paty D. W. et al., 1988 Для лиц, моложе 50 лет, не имеющих факторов риска инсульта:
  1. наличие 4 очагов
  2. наличие 3 очагов, 1 из которых перивентрикулярный
  3. диаметр очагов в первом и втором случаях более 3 мм.
Fazekas F. et al., 1988 Включая лиц, старше 50 лет, имеющих факторы риска инсульта:
  1. очаги, примыкающие к телам боковых желудочков
  2. очаг субтенториальной локализации
  3. очаг размером не менее 6 мм. Необходимо наличие не менее двух критериев.
Международные критерии диагностики РС (2005 год)
  1. 9 гиперинтенсивных очагов по Т2 и Т2 FLAIR
  2. супратенториальные субкортикальные (прилежащие к коре) очаги — не менее 1
  3. инфратенториальные очаги — не менее 1
  4. паравентрикулярная локализация — не менее 3
  5. 1 очаг, накапливающий контрастное вещество.

Необходимо сочетание не менее 3 критериев.

При этом 1 спинальный очаг может заменять 1 церебральный. Очаги должны быть более 3 мм в диаметре. Спинальные очаги не должны вызывать утолщения спинного мозга, распространяться более чем на 2 сегмента и занимать весь поперечник спинного мозга. Выявление новых очагов в Т2 или накопление контраста свидетельствуют о «рассеянности во времени». При проведении МРТ необходимо помнить о важности проведения МРТ-исследования как головного, так и спинного мозга, о наличии МРТ негативных форм РС и о целесообразности МРТ мониторирования, о роли использования контрастирования для выявления новых очагов обострения и подтверждения распространенности РС во времени.

Критерии диагноза рассеянного склероза (C.M. POSER ET AL., 1983)

Категория Критерии
Клинически достоверный
  1. 2 обострения + 2 клинических очага
  2. 2 обострения + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг*
Достоверный, подтвержденный лабораторно
  1. 2 обострения + 1 клинический или параклинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
  2. 1 обострение + 2 клинических очага + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
  3. 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 паракпинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
Клинически вероятный
  1. 2 обострения + 1 клинический очаг
  2. 1 обострение + 2 клинических очага
  3. 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг
Вероятный, подтвержденный лабораторно 2 обострения + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ

* — очаг, зарегистрированный методами МРТ или вызванных потенциалов.

Диагностические критерии РС Мак-Дональда 2010 года

Диагностические критерии РС Мак¬Дональда 2010 года

Диагноз РС практически сразу устанавливается при наличии 2 и более атак заболевания, а также объективных признаков наличия 2 и более очагов в неврологическом статусе. В данном случае дополнительных диагностических исследований не требуется. Тем не менее у пациентов при первичном установлении диагноза РС практически всегда имеются на руках МРТ головного, а в некоторых случаях — спинного мозга. Авторы диагностических критериев указывают, что необходимо руководствоваться настоящими критериями при их интерпретации. Если результаты радиографических исследований окажутся отрицательными, то необходимо исключить все альтернативные заболевания.

При наличии различных клинических вариантов возможного РС с одним очагом поражения или одним обострением согласно критериям Мак¬Дональда требуются дополнительные исследования, подтверждающие диссеминацию в пространстве и во времени, среди которых основополагающее значение принадлежит МРТ.

МРТ-критерии для подтверждения диссеминации в месте и во времени претерпели изменения в 2010 году. В критериях Мак-Дональда 2001, 2005 гг. диссеминацию в пространстве подтверждали МРТ-критериями, разработанными F. Barkhof et al.

МРТ-критерии диссеминации поражения в пространстве (F. Barkhof et al., 1997)

Необходимо наличие 3 из предложенных 4 признаков:

  1. 1 контрастированный очаг или 9 Т2 гиперинтенсивных очагов;
  2. наличие по крайней мере 1 инфратенториального очага;
  3. наличие по крайней мере 1 юкстакортикального очага;
  4. наличие по крайней мере 3 перивентрикулярных очагов.

Диссеминация в пространстве в критериях Мак¬Дональда 2010 г. подтверждается наличием ≥ 1 T2 очага как минимум в 2 из 4 отделов мозга (при этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст).

Необходимо наличие 1 и более T2-очагов в 2 из 4 зон мозга:

  1. перивентрикулярно;
  2. юкстакортикально;
  3. инфратенториально;
  4. в спинном мозге (если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).

Таким образом, уменьшилось количество зон и очагов, необходимых для подтверждения данного критерия. То есть более важным является не количество, а зоны локализации очагов на МРТ.

МРТ-критерии диссеминации во времени уточнялись в каждой новой редакции диагностических критериев.

В критериях Мак-Дональда 2001 г. диссеминацию во времени подтверждали только через 3 месяца после клинического обострения или негативного результата по данным МРТ.

Для подтверждения диссеминации во времени требовалось:

  1. Обнаружение нового очага, накапливающего контраст, не ранее 3 месяцев после начала клинического обострения, с локализацией, отличной от таковой при обострении.
  2. При отсутствии гадолиний¬усиленного очага на снимках через 3 месяца — обнаружение гадолиний¬усиленного очага или нового Т2¬очага при повторном исследовании еще через 3 месяца.
  3. Если первое исследование проводилось менее чем через 3 месяца после начала клинического обострения, то второе исследование, проведенное через 3 месяца и более после него, является достоверным свидетельством диссеминации во времени. Однако если и при втором исследовании не обнаружен усиленный очаг, то следующее исследование не менее чем через 3 месяца после первого, на котором виден новый Т2¬очаг или усиленный очаг, подтверждает диагноз.

Модифицированные диагностические критерии Мак-Дональда 2005 г. предоставляли возможность подтверждать диссеминацию во времени уже через 30 дней после клинической атаки и раньше поставить диагноз.

Распространение во времени могло быть установлено одним из двух способов:

  1. Новые очаги, накапливающие контраст не менее чем через 3 месяца после атаки в новом месте.
  2. Новые Т2 очаги на последующих томограммах (свыше 30 дней после атаки).

В критериях Мак-Дональда 2010 г. диссеминацию во времени можно подтвердить сразу, не ожидая 30 дней или 3 месяцев, при выявлении новых очагов следующими двумя способами:

  1. При появлении новых Т2 очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст, на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны.
  2. Если одновременно выявляются накапливающие и ненакапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

Также в критериях Мак-Дональда 2010 г. исключено исследование спинномозговой жидкости при установлении диагноза рецидивирующе¬ремиттирующего рассеянного склероза при разных клинических вариантах начала заболевания. Оно обязательно проводится при дебюте РС (особенно при наличии клинически изолированного синдрома) и в случаях подтверждения первично-прогрессирующего течения заболевания.

В дополнение к указанным выше критериям диагноз первично-прогрессирующего рассеянного склероза также был пересмотрен. Прогрессирующее течение заболевания можно подтвердить в следующих случаях:

  1. ≥ 1 года прогрессирования заболевания (это может быть определено либо перспективно, либо ретроспективно);
  2. наличия двух из трех следующих критериев:

    • диссеминации в пространстве в головном мозге, то есть обнаружение одного или более Т2-очагов при МРТ головного мозга в типичных для РС регионах (перивентрикулярно, юкстакортикально или инфратенториально);
    • диссеминации в пространстве в спинном мозге, то есть обнаружение двух или более Т2-очагов при МРТ спинного мозга;
    • положительный анализ цереброспинальной жидкости (олигоклональные IgG и/или повышенного интратекального синтеза IgG).

По сравнению с критериями Мак-Дональда 2005 г. в данных критериях при установлении первично-прогресирующего рассеянного склероза исключено исследование зрительных вызванных потенциалов, также они упрощены вследствие изменения МРТ-критериев диссеминации в пространстве и во времени.

В соответствии с этими критериями диагноз может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «радиологически изолированный синдром». Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и не накапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз «радиологически изолированный синдром» может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни, а в случае имеющихся клинических симптомов подтверждается диссеминация во времени.

Таким образом, диагностические критерии Мак-Дональда 2010 г. позволяют упростить и ускорить установление диагноза РС. Они являются более чувствительными (85% против 74%) по сравнению с критериями 2005 г.

В заключение необходимо указать на особую рекомендацию авторов: диагноз РС должен быть установлен только врачом¬ неврологом, имеющим опыт работы с такими пациентами, с учетом как клинической картины, так и данных МРТ.

Список литературы

  1. Корниено В. Н., Пронин И. Н. «Диагностическая нейрорадиология».
  2. Гусева Е. И., Завалишина И. А., Бойко А. Н. «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Издательство «Миклош», 2004 г.
  3. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Озерова В.И., Пронин И. Н. «Нейрорентгенология детского возраста». Москва, «Антидор», 2001 г.
  4. Гузева В. И., Чухловина М. Л. «Рассеянный склероз» СПб 2003 г.
  5. Хондкариан О. А., Завалишин И. А., Невская О. М. «Рассеянный склероз» М 1987 г.