Диагностика заболеваний молочной железы

диагностика молочной железыДиагностика заболеваний молочной железы включает сбор анамнеза, физикальное исследование и различные инструментальные методы, такие как маммография, дуктография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и др. При обнаружении в молочных железах узлового образования необходимо морфологическое исследование (биопсия).



Расспрос

В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией.

Физикальные методы исследования

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса). Положении пациентки — стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми руками и в положении лежа на спине и на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков. Известно, что сосудистый рисунок, окраска кожи, втяжения ее, деформация контуров, изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками рака и других заболеваний молочной железы. Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов.

Методика самообследования молочных желез

Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез всем женщинам старше 25 лет рекомендуется самостоятельно следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить в любой день 1-й недели после каждого менструального цикла.

Что такое маммография?

Рентгеновские лучи являются одной из форм излучения, таких как свет, радиоволны и способны проходить через различные объекты, в том числе и тело человека. Рентгеновское устройство (а именно — рентгеновская трубка маммографа) генерирует излучение, которое в различной степени ослабляется тканями человеческого тела и улавливается специальной рентгеновской пленкой или детектором. Различные ткани поглощают рентгеновские лучи по-разному, например кости поглощают больше излучения, в то время как мягкие ткани (мышцы, жир и внутренние органы) лучше пропускают рентгеновские лучи. Соответственно, на рентгеновском снимке или экране монитора формируется изображение с различными оттенками — кости выглядят белыми, мягкие ткани с различной степенью серого цвета, а воздух выглядит черным.

Специальные методы исследования молочных желёз

МаммографияМаммография — рентгенография молочных желез, которая выполняется на специальном аппарате — маммографе в 2-х стандартных проекциях (прямой и косой). Косая проекция дает возможность исследовать аксиллярную (подмышечную) область, которая на прямой маммограмме не визуализируется. Маммография может проводиться с профилактической целью (у здоровых женщин) и диагностической (с предполагаемым поражением молочной железы). В первом случае маммография назначается с 35-40 лет 1 раз в 2 года, если женщина не входит в группу риска и 1 раз в год для входящих в группу риска. Во втором случае исследование проводится по поводу заболевания и несвязанно по срокам с предыдущим исследованием. Показанием к такому исследованию являются: мастодиния (боль и молочной железе), выделения из соска, узловые образования, осложнения при протезировании железы.

ДуктографияДуктография — контрастирование млечных протоков с последующей маммографией целью изучения патологических изменений внутрипротокового характера. Исследование показано при наличии выделений из соска.


ПневмокистографияПневмокистография — маммография, произведенная после пункции кисты, эвакуации ее содержимого и введения воздуха, что позволяет изучить внутреннюю поверхность кисты и выявить внутрикистозные образования.


УЗИУЗИ — методика, являющаяся прекрасным союзником маммографии. Ее достоинства — простота и безвредность, возможность исследования плотной ткани железы у молодых женщин, при фиброзах, доступность исследования регионарных лимфоузлов, дифференциальная диагностика кист и солидных (мягкотканых) образований. Недостатками метода является большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, особенно при наличии жировой перестройки железистой ткани.


Магнитно-резонансная томографияМагнитно-резонансная томография находит применение при наличии протеза железы, при подозрении на скрытую форму рака, для определения регионарной распространенности, при рубцовых изменениях. Следует отметить большую разрешающую способность МРТ по сравнению с КТ для диагностики изменений в мягких тканях, а, следовательно, и для молочной железы.


СцинтиграфияСцинтиграфия — радиоизотопный метод, может применяться для уточнения истинной распространенности процесса, диагностики метастазов рака молочной железы.


Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — один из самых дорогих радионуклидных методов исследования внутренних органов. ПЭТ позволяет обнаружить первичную опухоль, регионарные и отдаленные метастазы, за исключением микроскопических. Достоверно следит за результатами химиотерапии.


Тонкоигольная биопсия. Морфологическое исследование является основным методом дифференциальной диагностики. Для этой цели используют тонкоигольную биопсию опухоли под контролем УЗИ. Полученный материал, так же как выделения из соска, подлежит цитологическому исследованию. Отрицательный ответ не исключает наличия злокачественной опухоли. Только обнаружение опухолевых клеток дает уверенность в диагнозе и позволяет наметить план лечения больной до операции. Окончательный ответ в сомнительных случаях может быть получен только после гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухоль. Биопсию следует производить в тех лечебных учреждениях, где возможно затем выполнить срочную радикальную операцию.

Виды маммографии

  • Профилактическая. Она проводится во время профилактического осмотра женщин. Делается маммография всем подряд (скрининг) с целью выявления предопухолевых или опухолевых заболеваний.
  • Диагностическая. Её делают после назначения врача-маммолога женщинам, у которых есть жалобы на уплотнения в молочных железах, боли в них, выделения из соска или любые другие изменения в области сосков и пр.

Методики рентгеновской маммографии

пленочная и цифровая маммографияПленочная — когда рентгеновские лучи, пройдя молочную железу, попадают на рентгеновскую пленку, в результате чего получается изображение.

Цифровая — когда изображение сохраняется непосредственно в компьютере и может быть выведено на экран монитора.


Заболевания молочных желез

Заболевания молочных желез, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться специалистам:

  1. Мастопатия. Самым распространенным заболеванием является мастопатия. Это гормональное состояние, связанное с изменениями в яичниках, щитовидной железе, надпочечниках. При маммографии выявляется в виде аденоза, когда дольки железы отечны, плотность ткани повышена или склерозирующего аденоза с наличием групп кальцинатов. Требует дифференциальной диагностики с раком. Фиброзно-кистозная мастопатия с наличием фиброза и формированием множественных кист.
  2. Доброкачественные образования. Доброкачественные заболевания молочной железы — это, прежде всего, кисты (жидкостные образования) и фиброаденомы (узловые образования).
    Кисты — полости, заполненные жидкостью, от небольших (3-4 мм) до гигантских. Они достаточно хорошо выявляются на маммограммах, особенно если плотность окружающей ткани не высока и практически в 100% случаев визуализируются при УЗИ. Дополнительными исследованиями при кистах являются пункция с цитологическим исследованием содержимого, дополненная пневмокистографией для исключения внутрикистозных образований.
    Фиброаденомы составляют 18% всех узловых образований молочных желёз. Они являются доброкачественной опухолью. Дифференциально-диагностические признаки фиброаденомы, как при маммографии, так и при УЗИ не являются достоверными и требуют гистологического подтверждения. Многие исследователи считают наличие аденомы показанием к оперативному лечению.
  3. Рак молочной железыРак молочной железы занимает одно из первых мест среди причин смертности женщин. В то же время диагностика начальных, так называемых не пальпируемых, опухолей является залогом успешного лечения с полным сохранением здоровья женщин. Рак молочной железы может протекать в двух вариантах: рак железистой ткани и рак соска (болезнь Педжета). Рак железистой ткани имеет две формы — узловую и распространённую.
    При маммографии пальпируемый рак имеет следующие типичные признаки — наличие узлового образования с неровными, часто лучистыми контурами, звездчатой формы. Не пальпируемый рак (in situ) на маммограммах проявляется только наличием микрокальцинатов и требует подтверждения сверхточной биопсией. При УЗИ эта форма рака изображения не даёт.
    Существует определенный алгоритм обследования женщин для выявления заболеваний молочных желез, а именно: женщинам до 35 лет производится УЗИ молочных желез, которое только в случае необходимости дополняется маммографией, исследование женщин старше 40 лет начинается с маммографии, лишь затем, при показаниях, производится УЗИ.

Основные преимущества и недостатки аналоговой маммографии

Преимущества аналоговой маммографии

  • Возможность получения полипозиционного изображения молочной железы.
  • Возможность визуализации непальпируемых образований с различными проявлениями: в виде узла, в виде скопления микрокальцинатов размером от 50 микрон, в виде локальной тяжистой перестройки структуры, рак внутри протока размером в 1-3 мм.
  • Дифференциальная диагностика узловых и диффузных заболеваний.
  • Возможность применять широкий спектр неинвазивных и инвазивных методик, осуществляющих одновременно диагностику и лечения ряда заболеваний.
  • Проведение дуктографии — искусственного контрастирования млечных протоков с точностью выявления причин патологической секреции в 96% случаев.
  • Возможность проводить контролируемую пункцию кист (пневмокистографию) с диагностической целью и одновременного склерозирования их.
  • Контролируемая пункция патологических образований с возможностью получения цитологического и гистологического материала.
  • Рентгенография удаленного сектора для оценки полноты хирургического вмешательства.
  • Предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образований.
  • Оценка степени распространенности процесса.
  • Возможность оценить состояние второй молочной железы, что чрезвычайно важно для выбора оптимальной лечебной тактики.

Недостатки аналоговой маммографии

  1. Невозможность изменения характеристик снимка после выполнения экспозиции.
    Пленочные изображения не могут быть изменены. Цифровая маммография предполагает выполнение анализа маммограммы с экрана монитора специализированной рабочей станции. Это предоставляет в распоряжение рентгенолога широкий арсенал средств цифровой обработки и анализа изображений. Использование функций изменения контрастности, яркости, инверсии, увеличения и т.д. позволяет представить маммограмму в максимальном информативном виде, оптимизируя диагностический процесс. Специальные функции выравнивания дают возможность увидеть на одном диагностическом снимке изображение тканей различной плотности. Помимо этого, цифровая маммография позволяет компенсировать неточности при выборе условий экспонирования, сводя к минимуму число повторных снимков.
    Цифровые маммографы нового поколения, оснащенные высокопроизводительными процессорами рабочих станций, позволяют управлять большими объемами данных с минимальными затратами времени. При чтении маммограммы рентгенолог может оперативно запросить и извлечь из архива данные по предыдущим исследованиям пациента для выполнения сравнительного анализа. Рабочие станции обычно оснащаются 2-мя высокоразрешающими мониторами, на которых можно в удобном формате представить различное число проекций.
  2. Возможности плёночных изображений ограничены при диагностике небольших малоконтрастных образований.
    Особенно это касается рака молочных желёз на фоне плотной паренхимы (при аналоговой маммографии подобные опухоли невозможно дифференцировать от нормальной плотной ткани молочной железы).
  3. Сложность подбора экспозиции, трудоемкий процесс проявки плёнки, как следствие, влияние человеческого фактора. Для хранения рентгеновских плёнок необходимы складские помещения.
    Специальные функции выравнивания дают возможность увидеть на одном диагностическом снимке изображение тканей различной плотности. Помимо этого, цифровая маммография позволяет компенсировать неточности при выборе условий экспонирования, сводя к минимуму число повторных снимков.
    Пленочная маммография требует громоздкого архива, который должен храниться для сравнения в будущих исследованиях. Результаты цифровой маммографии хранятся в базе данных компьютера, что обеспечивает быстрый доступа и поиск снимков. Цифровая технология обеспечивает мгновенную доступность результатов исследования лечащему врачу. Использование электронного архива не только обеспечивает удобство хранения и оперативность получения диагностических данных, но и потенциально устраняет проблему утерянных или испорченных снимков.
  4. Невозможность использования компьютерных диагностических программ.
    Маммограммы могут быть чрезвычайно трудны для интерпретации рентгенологом. Цифровые снимки, в отличие от обычных рентгенограмм, могут быть переданы по сети другим специалистам в любые медицинские центры в России и за рубежом.
  5. Лучевая нагрузка при цифровой маммографии примерно на 25% сильнее, чем при пленочной маммографии.

Состав цифрового маммографического комплекса

    Состав цифрового маммографического комплекса
  1. Маммографический аппарат;
  2. Рабочая станция рентгенолаборанта;
  3. Цифровой детектор;
  4. Диагностическая станция врача;
  5. Устройство для печати цифрового изображения на пленку — медицинский термографический принтер.
  6. Качество маммограммы зависит от выбранных режимов, состояния рентгеновской трубки и типа детектора.

    Классификация цифровых детекторов

    1. СR (цифровая маммография на базе запоминающих люминофоров).
    2. ПЗС (CCD)-матрица.
    3. FFDM (цифровая полноформатная маммография):
      • FFDM на основе матрицы аSi (аморфный кремний);
      • FFDM на основе матрицы аSе (аморфный селен);

    Системы, использующие детекторы на базе CCD-матрицы

    Данные системы имеет ряд серьезных ограничений, несмотря на высокое декларируемое пространственное разрешение. В первую очередь вследствие недостаточного динамического диапазона и высоких шумов. В настоящее время данная технология не представляется перспективной, что подтверждается отказом от ее использования в маммографии всеми зарубежными компаниями-производителями.

    CR системы на базе кассет с запоминающей люминофорной пластиной и дигитайзера

    Получение цифрового изображения с использованием систем CR осуществляется в несколько этапов: экспонирование кассеты с люминофорным экраном, выгрузка экспонированной кассеты из кассетоприемника маммографа, загрузка кассеты в считывающее устройство — дигитайзер, считывание данных с кассеты и передача их на рабочую станцию, очистка кассеты для подготовки ее к новому использованию.

    Маммографы FFDM

    FFDM — цифровые маммографы прямого преобразования, использующие плоские детекторы на основе аморфного кремния A-Si или аморфного селена A-Se.

    Из перечисленных типов цифровых маммографических систем максимальное быстродействие обеспечивают системы FFDM. Снимок появляется на экране монитора рабочей станции в течение 3-х секунд с момента экспозиции.

    Цифровой маммографЦифровые маммографы нового поколения, оснащенные высокопроизводительными процессорами рабочих станций или использующие централизованную PACS, позволяют управлять большими объемами данных с минимальными затратами времени. При чтении текущей маммограммы рентгенолог может оперативно запросить и извлечь из архива данные по предыдущим исследованиям пациента для выполнения сравнительного анализа.

    Таким образом, цифровая маммография облегчает работу врача и позволяет экономить время на чтение снимков. В зависимости от типа используемых систем и программного обеспечения, а также опыта рентгенолога, в том числе, в работе с цифровыми изображениями, врач-рентгенолог может просматривать в 1,3-1,8 раз больше цифровых снимков за одно и то же время по сравнению с пленочными.


    Цифровая маммографияЦифровая маммография позволяет использовать системы компьютерного распознавания образов CAD. Системы CAD разработаны с целью оптимизации работы рентгенолога при чтении большого количества маммограмм, как это происходит, например при скрининге. CAD ассистирует рентгенологу при чтении маммограмм, обращая внимания рентгенолога с помощью специальных маркеров на все подозрительные области изображения. Такие системы снижают процент ложноотрицательных диагнозов. В настоящее время на рынке предлагается несколько таких систем, разработанных как производителями цифровых маммографических комплексов, так и компаниями специализирующихся именно в этом сегменте. Новое поколение систем CAD отличается от своих предшественников большей точностью, что выражается, прежде всего, в снижении процента ложноположительных находок.